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某县新型农村合作医疗制度实施方案

日期:10-21| 味学网| http://www.weixiu6.com |规章制度 |人气:390

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第一章 总 则


第一条 XX县新型农村合作医疗制度;XX省卫生厅《XX省新型农村合作医疗制度管理办法》及吕卫基妇[201x]1号《XX市卫生局关于调整新型农村合作医疗补偿方案的通知》文件精神,XX县实际,特制订本实施方案。

第二条 XX县行政区域内新型农村合作医疗经办机构、定点医疗机构和参加新型农村合作医疗的农民(以下简称参合农民)。

第三条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第四条 新型农村合作医疗制度遵循“政府组织引导,尊重群众意愿;多方筹措资金,保证收支平衡;XX县级统筹,突出大病重病;补偿及时兑现,社会公开监督”的原则。

第五条 参合对象条件

1、XX县常住农业户口的农民(包括外出务工、经商、上学的农民),以户为单位,XX县新型农村合作医疗。

2、XX县农民通婚者,由于各种原因未及时办理转户手续,XX县居住一年以上的由所在村委会认定,乡镇政府同意也可参合。

3、行政机关、事业单位属“农村户口”参加了城镇职工医(本文来自www.weixiu6.com,转载请注明!)疗保险的职工,不得再参加新型农村合作医疗,即使把关不严参加了合作医疗,住院形成的医药费用也不予补偿。

第六条 参合农民的权利

1、按规定获得门诊和住院医药费的补偿(包括住院分娩补偿);

2、有权自主选择优质、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊;

3、监督新型农村合作医疗基金的管理使用和定点医疗机构的服务行为;

4、对新型农村合作医疗管理和服务提出意见和建议。

第七条 参合农民的义务

1、遵守和维护新型农村合作医疗制度和有关规定;

2、以户为单位参合,做到户不漏人;

3、按规定按时足额缴纳新型农村合作医疗资金;

4、妥善保管合作医疗证,不得转借、涂改,遗失者应及时按遗失补证有关规定程序申请补发;

5、对违反新型农村合作医疗制度规定的行为进行举报投诉。

第二章 机构及职责


第八条 XX县领导和有关部门领导组成的“XX县新型农村合作医疗管理委员会”(以下简称“县合管委”),XX县合作医疗组织、协调、监督和管理工作。主要职责是:组织制定和修改新型农村合作医疗实施方案,并负责组织实施及检查督促;负责合作医疗资金的筹集和管理及资金预算和决算的审定;组织考核奖惩等。

XX县合医管理中心,全称为“XX县新型农村合作医疗管理中心”,为副科级全额事业单位,隶属卫生局管理,XX县新型农村合作医疗的专职经办机构,负责新农合日常业务工作,其主要职责是:

1、XX县合作医疗管理委员会决议、决定,负责合作医疗具体业务管理工作;

2、拟定年度新型农村合作医疗实施方案,建立和完善各项新农合管理规章制度;

3、XX县新型农村合作医疗基金的运行和管理,按财政部门的统一要求编制基金的预算和决算方案;

4、XX县外就医备案登记事项;

5、负责《合作医疗证》的核发和审核补偿参合农民医药费用;

6、负责对合作医疗经办人员及定点医疗机构相关人员进行培训和考核;

7、监督检查定点医疗机构执行合作医疗管理规章制度的情况,包括医疗行为、补偿程序是否合理、补偿兑现是否及时等,及时纠正违规行为;

8、负责协调各部门、各方面的关系,对新型农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解与处理;

9、建立合作医疗信息管理系统,负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用与传递;

10、对新型农村合作医疗参与者提供咨询服务等;

11、XX县合管委汇报合作医疗运行情况等。

县合医管理中心根据实际需要可在各乡镇设派出机构,由1?d2名监管人员组成,作为乡镇辖区内的合作医疗经办机构(简称“乡镇合管站”),办公室设在各乡镇卫生院。其职责是:XX县合医管理中心做好本辖区内农民医药费用补偿凭证的审核;负责对参合农民住院期间的医疗服务进行全程跟踪监督管理;及时填报各种报表和收集上报各种信息;协助乡镇做好辖区内的农民筹资工作;协调处理乡镇合作医疗的其他事宜。

第九条 县、XX县农业人口数人均不低于1XX县财政预算,不得从合作医疗基金中提取。

第十条 各乡镇成立“新型农村合作医疗管理组”(简称“乡镇合管组”)。由各乡镇、村委领导,乡镇卫生院院长和参合农民代表组成。其职责是:负责对本乡镇新型农村合作医疗工作的组织、协调、管理、监督和指导;负责宣传、发动、组织本乡镇辖区内农民参加合作医疗;协调处理本乡镇合作医疗的其他事宜等。

第十一条 各村委会成立“新型农村合作医疗管理小组”(简称“村委会合管小组”),人员由村党支部书记、村委会主任、会计、卫生所长、参合农民代表组成。其职责是:引导、发动村民参加合作医疗,全面负责农民参合费的收缴工作;收集并公布有关信息;监督参合农民的就医行为;完成上级合管机构交办的其他工作等。

第十二条 定点医疗机构主要职责

1、负责参合农民医药费用补偿的初审及出院后现场减免垫付工作。

2、积极宣传新型农村合作医疗政策,为参合农民提供咨询服务,XX县新型农村合(本文来自www.weixiu6.com,转载请注明!)作医疗有关政策;

3、热情接待参合患者,不得推诿或拒绝参合农民就医,随时为参合患者提供医疗用药、检查和查询服务;

4、严格履行定点医疗机构的义务;

5、严格执行新型农村合作医疗基本用药目录和医疗收费标准,定期向社会公示药价和各项医疗服务项目价格;

6、严格执行转诊转院制度;

7、XX县合医中心举办的业务培训和会议,按时报送各种报表;

8、XX县卫生局、县合医管理中心监督、检查和指导。

第十三条 县合管委其他成员部门职责

(一)县政府办公室主要职责:

1、负责召集管理委员会成员会议,落实会议安排;

2、协调管理委员会各部门之间工作关系;

3、督促落实管理委员会各成员单位工作职责及任务;

(二)各乡镇人民政府主要职责:

1、做好新型农村合作医疗制度的宣传和组织发动工作:

2、负责本乡镇参加新型农村合作医疗农民参合费用的收缴及登记发证工作;

3、协助当地派出所做好参加合作医疗人员的身份确认工作:

(三)卫生行政部门主要职责:

1、负责对新型农村合作医疗定点医疗机构的审核、认定、挂牌;

2、负责研究拟定新型农村合作医疗相关政策,探索新型农村合作医疗制度的运行机制;

3、XX县新型农村合作医疗的管理与监督工作;

4、对定点医疗机构执行合作医疗规章制度和医疗服务提供情况进行检查监督,规范服务,严肃查处违规违纪行为;

5、及时研究分析和解决合作医疗运行中存在的问题。

(四)财政部门主要职责:

1、XX县级财政补助资金及时到位;

2、制定筹资政策和措施,并督促落实;

3、加强新型农村合作医疗基金的监管;

4、及时拨付合作医疗经办机构的人员经费和工作经费;

5、及时按规定拨付新型农村合作医疗补偿资金。

(五)民政部门主要职责:

l、建立健全农村大病医疗救助制度;

2、XX县农村五保户、特困户家庭、优抚对象及残疾人等弱势群体的参合资金,使(本文来自www.weixiu6.com,转载请注明!)其参合率达到100%。

(六)审计部门主要职责:

负责审计新型农村合作医疗基金的收支情况。

(七)发改部门主要职责:

负责新型农村合作医疗发展规划的制定和定点医疗机构医疗服务价格、药品价格的监管。

(八)县广电部门主要职责:

负责新型农村合作医疗的宣传工作,充分利用电视设立宣传专栏、专访,及时宣传合作医疗的好处及工作开展情况。

(九)教育部门主要职责:

负责组织广大师生协助乡镇人民政府做好新型农村合作医疗的宣传发动工作。

(十)食品药品监督部门主要职责:

负责新型农村合作医疗药品流通供应的监督管理,保证药品质量。
第三章 基金筹集


第十四条 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。筹资标准人均100元。

1、参合农民每人每年缴费20元;

2、中央财政每人每年补助40元,省、市、县三级财政每人每年补助分别为:20元、10元、10元。

第十五条 新型农村合作医疗实行农民当年参合,下年享受补偿。农民持新型农村合作医疗证(简称合医证)、户口簿、身份证、近期一寸彩照一张,于每年的9--10月份到村指定地点一次性缴清下一年度应由个人缴纳的费用,并进行注册登记,不能逾期补缴。下一年度的1月1日至12月31日为享受合作医疗的补偿期限。

第十六条 资金筹集的具体工作由各乡镇人民政府负责组织各村委筹集,力争做到乡不漏村、村不漏户、户不漏人。各村委收缴农民参合费时,必须以户开具财政统一收据(XX县财政局管理和核销),收据一式三份,参合农民、乡财政所、村委各留一份。

第十七条 XX县特困户、五保户、贫困残疾人、XX县民政局从医疗救助款中解决,XX县新型农村合作医疗基金财政专户。各村委对涉及对象要进行公示,并在收费收据上标识说明。

第十八条 农民参合费收缴完毕后,各乡镇要将筹资花名表(内含民政资助对象)逐级核实,将农民筹资信息全部录入微机,XX县XX县新型农村合作医疗基金财政专户。

第十九条 在农民个人资金收缴工作中既要保证一定的参合数量,又要避免盲目追求过高的参合率,不能强迫乡村干部、乡村医生为农民代交垫付。

第二十条 积极创导社会捐赠,支持和鼓励有条件的集体经济组织对新型农村合作医疗给予资金扶持,集体扶持资金及企业出资不能代替农民个人缴费,在尊重出资人意愿的情况下,XX县新型农村合作医疗基金的补充。

第二十一条 农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务,不能视为增加农民负担。

第二十二条 XX县或死亡的,各村委必须在1XX县合医管理中心办理注销手续。

第四章 基金管理


第二十三条 新型农村合作医疗基金的使用和管理,必须按照《XX省新型农村合作医疗基金管理办法》的有关规定执行。

第二十四条 XX县为单位统筹核算,总量控制,超支不补,节余滚存的办法。

第二十五条 XX县财政局、县合医管理中心进行管理。XX县XX县农业银行开设新型农村合作医疗基金专户,实行专户储存,专户管理,专款专用,不得挤占和挪用。

第二十六条 基金的划拨

1、XX县财政局根据参加新型农村合作医疗的实际人数,XX县新型农村合作医疗基金财政专户。

2、上级财政对合作医疗的补助资金,XX县新型农村合作医疗基金财政专户。

3、社会团体、企业及个人捐资资助农村合作医疗的资金,XX县红十字会统一接收,XX县新型农村合作医疗基金财政专户。

第二十七条 XX县合医管理中心按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则负责营运并编制年度预算。XX县合医管理中心应及时编制合作医疗基金年度决算,XX县合管委和财政部门审核。

第五章 资金的分配和使用


第二十八条 基金的分配

XX县新型农村合作医疗统筹模式为:大病统筹加门诊家庭账户,合作医疗基金用于建立大病统筹、门诊家庭账户和风险基金,不再单独设立其他基金。

1、家庭账户基金:人均12元(门诊家庭账户基金按个人筹资额的60%提取),占总费用的12%。门诊家庭账户基金主要用于本人及其家庭参合成员的门诊医药费补助,也可用于支付住院患者自付费用。

2、大病统筹基金:人均85元,占总费用的85%。大病统筹基金包括住院统筹基金、非住院大额门诊补偿基金和正常产住院分娩定额补助基金三部分。主要用于参合农民住院补(本文来自www.weixiu6.com,转载请注明!)偿、非住院大额门诊补偿、正常产住院分娩定额补偿等。

3、风险基金:风险基金是专项储备资金,主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的合作医疗基金临时周转困难等。非正常超支是指当年大病人数异常增多等原因导致按规定应用合作医疗基金支付的医疗费用大幅度增加,导致基金的入不敷出。当合作医疗基金入不敷出时,XX县合医管理委员会,XX市、省合医中心批准,方可动用合作医疗风险基金。风险基金按每年统筹资金总额的3%提取。风险基金的规模应保持在当年统筹资金总额的10%,达到规定规模后不再继续提取。从201x年度至201x年度累计提取风险基金1364668元,201x年度应提取风险基金700914元,人均3元,占总费用的3%。

201x年度共有参合农民233638人,筹资标准人均100元,合作医疗总资金为23363800元。

第二十九条 资金的补偿标准

合作医疗基金主要用于参合农民住院补偿、非住院大额门诊补偿、正常产住院分娩补偿等为主,同时兼顾受益面,适当补偿门诊医药费用。基金的使用原则是:以收定支,收支平衡,保障适度,略有结余。

(一)门诊补偿:

门诊补偿标准为:每人年补偿12元。XX县内本乡或本村两级定点医疗机构门诊就诊时可使用,以家庭为单位建立家庭账户,家庭账户中的累计资金总额实行包干使用,可一次或多次使用,用完为止。当年超支不补,结余滚存,但不得抵缴下年度个人应缴的参合费,也不得退返现金。

(二)大病补偿:

大病补偿实行分级、按比例补偿,规定补偿范围、补偿比例、起付线和封顶线,年度个人累计补偿封顶线为3万元(指年度内同一参合农民因大病住院、非住院大额门诊、正常产住院分娩三项补偿金额之和)。大病补偿包括大病住院补偿、住院分娩定额补偿、非住院大额门诊补偿。

1、大病住院补偿

(1)参合农民住院医药费补偿比例及起付线根据定点医疗机构的等级确定为:

起付线 补偿比例

乡级 50 80%

县级 250 70%

市级 600 50%

市以上 1000 45%

(2)XX省XX县级以上定点医疗机构互认制度

XX县级以上(XX县级)定点医疗机构住院治疗所发生的医药费用,XX县外就医备案登记有关审批规定,执行同级医院补偿标准,XX县XX县级以下(XX县级)医疗机构住院的不予补偿。

(3)起付线的核减

XX县域内定点医疗机构住院的,以住院次数扣除起付线;XX县外定点医疗机构住院的,以补偿次数扣除起付线。年龄在0-14周岁(不含14周岁)的儿童因病住院的,报销起付线在同级定点医院报销起付线基础上降低50%。

(4)扩大住院补偿范围

将恶性肿瘤(放、化疗)、慢性肾功能衰竭透析期和白血病的门诊治疗费用,纳入住院补偿范围,补偿比例和封顶线可参照同级住院补偿标准,每半年核算一次。

(5)增设最低保底补偿额

XX县级以上(XX县级)定点医院发生的住院医药费用,如核定的补偿范围内费用高于起付线标准,但扣除起付线后,金额低于起付线标准时,根据起付线标准额度按比例给予补偿;如核定的补偿范围内费用低于起付线标准时,按核定的补偿范围内费用以同级医院比例给予补偿。具体计算方法如下:

①市级医院

a、核定的补偿范围内费用高于起付线标准600元,但扣除起付线后,金额在0?d600元之间时,实际补偿金额=600×50%=300元;

b、核定的补偿范围内费用低于起付线标准600元时,实际补偿金额=核定的补偿范围内费用×50%。

②市级以上医院

a、核定的补偿范围内费用高于起付线标准1000元,但扣除起付线后,金额在0?d1000元之间时,实际补偿金额=1000×45%=450元;

b、核定的补偿范围内费用低于起付线标准1000元时,实际补偿金额=核定的补偿范围内费用×45%。

(6)意外伤害的审核补偿程序

除了还是坚持打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、违章作业、交通事故、工伤等发生的医药费用不能享受补偿外,本着合作医疗以大病统筹为主,对确无第二责任人的意外伤害,补偿标准按各级定点医疗机构相应的起付线和补偿比例执行,增设封顶线,封顶线原则上控制在5000元以内。参合农民意外伤害住院补偿程序如下:

①由患者本人或家属持合医证、身份证、户口本、住院治疗的有关资料(提供的资料必须真实、有效)XX县合医中心备案登记,XX县参合农民意外伤害住院医药费补偿申请表;

②参合农民意外伤害住院医药费补偿申请表上必须有相关见证人签字及加盖公章的村委会证明意见;

③对事实不清,难以认定的意外伤害需提供村委会和村卫生所加盖公章的在本村公示10天的公示无异议材料,公示材料必须真实有效;

④县合医中心收集有关材料最终鉴定确认,确无第二责任人后,XX县合医管理中心予以补偿。

在进行意外伤害补偿过程中,必须严格审核,减少工作过程中难以确定的情况和基金不合理支出。对提供不真实病历复印件弄虚作假的医疗机构、村委会、卫生所、相关证人,要(本文来自www.weixiu6.com,转载请注明!)进行严肃处理,并不予支付补偿金,已补偿的追回补偿金、取消参合人员当年补偿资格。

2、住院分娩定额补偿

XX县定点医疗机构正常产住院分娩实行定额补偿。参合孕产妇正常产住院分娩,乡级每例补助200元,县级每例补助300元。孕产妇住院分娩被确定为“降消”项目补助对象的,要先执行“降消”项目规定的定额补助政策,再由合作医疗基金按规定给予补偿,但合计补助金额不得超过其实际住院费用。住院剖腹产者按住院补偿比例计算,县外正常产住院分娩者不予定额补偿。

3、非住院大额门诊补偿

(1)非住院大额门诊疾病包括重症慢性病和其它费用较大的慢性疾病,确定补偿 病种为16种:慢性心功能衰竭、高血压病(有心、脑、肾、眼并发症之一)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管病后遗症、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化(肝功能失代偿)、肾病综合症、糖尿病(合并严重并发症)、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、精神分裂症、活动性结核病、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。

(2)XX县人民医院专家组检查诊断确定,并领取《慢性病诊疗手册》,XX县合医管理中心备案,凭相关正规手续补偿,专家组必须进行定期鉴定。

(3)参合农民持《慢性病诊疗手册》在乡级以上定点医疗机构就诊,定点医疗机构对慢性病病人就诊建立个人档案,使用专用处方取药。

(4)县人民医院难以确诊的慢性病或者不能提供慢性病患者所需药品及相关检查的,XX县外上级公立医院进行确诊或发生相关医药费用。

(5)慢性病补偿不设起付线,补偿比例为20%,每人全年累计最高补偿额为5000元,慢性病用药需在各级定点医疗机构相应用药目录内,所用药品和进行的检查要与所患疾病治疗相关或一致,否则予以全部剔除。

(6)慢性病补偿所需的资料有:诊断建议书,门诊病历,检查、检验报告,县内乡级以上定点医疗机构的(XX县外上级公立医院)处方和正规医药费收据,身份证(或户口簿),合作医疗证等六项资料。资料要齐全,手续要完毕。

第三十条 补偿方式

资金的补偿与拨付程序为:县合医中心于每月的25日前审核汇总并申请财政部门审核开具支付凭证,XX县合医中心合作医疗基金支出户,XX县XX县内各定点医疗机构的银行账户,XX县合医中心直接支付给参合农民。做到财政部门管账不管钱,银行管钱不管账,经办机构用钱不见钱,实行基金收支分离,管办分开的封闭式运行。

1、门诊费用补偿方式:参合农民患病凭身份证明、XX县内本人户口所在地乡及本村两级定点医疗机构门诊就诊时,由医生开处方并在家庭账户和合医证上记录本次应享受的补偿金额,同时填写门诊补偿登记表,由医疗机构垫付直接为患者减免,超支部分补付现金,结余滚存。对辖区内村定点医疗机构门诊医药费用的支付,由乡镇经办机构建立家庭账户台账,村定点医疗机构持家庭账户和门诊费补偿表按月报乡镇经办机构与台账审核、核减,XX县合医中心复审汇总并申请财政部门划拨合作医疗资金。

2、非住院大额门诊补偿与支付:参合农民患病凭身份证明、合医证、XX县内乡级以上定点医疗机构就诊,由定点医疗机构垫付直接为患者减免。XX县合医中心审核,并申请财政部门划拨合作医疗资金。XX县外上级公立医疗机构发生的慢性病医药费用,XX县XX县财政部门划拨合作医疗资金,XX县合医中心直接支付给参合农民。县外慢性病审核补偿的时间为每年的6月10日?d20日,11月10?d20日,慢性病门诊医药费用总额以自然年度为单位计算,跨年度不得累计。

3、住院费用补偿方式:

(1)参合农民患病需持合医证、身份证(户口簿)XX县XX县乡两级定点医疗机构自由选择就医住院,入院时先自付押金,出院时由医疗机构垫付资金直接为患者补偿。定点医疗机构持补偿汇总表和相关补偿资料,XX县合医中心审核,县合医中心复审无误后汇总并申请财政部门划拨合作医疗资金。XX县XX县乡两级定点医疗机构正常产住院分娩定额补偿方式同上。

(2)XX县外公立医疗机构住院的医药费用,先由患者自行垫付,XX县合医中心审核,月底汇总并申请财政部门划拨合作医疗资金,XX县合医中心直接支付给参合农民。

第三十一条 合作医疗的补偿范围

合作医疗补偿的病种为辖区内的常见病、多发病、地方病。

定点医疗机构要严格执行《XX省新型农村合作医疗基本用药目录》。县合医中心应密切注意医疗机构使用药品目录情况,对发现的高价药品,如有疗效相近的其它目录内可代替药品品种时,要及时通知定点医疗机构,对此药品停止补偿,切实维护参合农民的利益,保证统筹基金的收支平衡,XX县新型农村合作医疗制度的稳步运行。药品能用普通的就不用贵重的,能用口服的就不用注射的,能用国产的就不用进口的,并定期进行用药分析,对滥用药、开大处方等违规行为追究处罚。

3、门诊及非住院大额门诊补偿:补偿医药费用(药品需在用药目录内)。

4、住院补偿:普通床位费、目录内中西药费、手术麻醉费、检验费、放射费、检查费、治疗费、诊疗费、护理费、监护费、输氧费、血费、一次性医用材料(患者所需生活用品材料除外)等费用。体内置放材料(如瓣膜置换、人工关节、人工晶体、人工股骨头等)及特殊治疗项目(如肾移植、角膜移植、血管移植等),按实际支出项目的60%计入补偿基数(使用进口材料必须参照国产同类材料价格进行计入)。住院前15天与本次疾病诊断相关的检查及治疗费用。住院当日发生的门诊医药费用。新生儿分娩后因病同期住院治疗发生的医药费用。

5、其它支付部分费用的诊疗项目

参照《XX省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》有关规定执行。

第三十二条 合作医疗不予补偿范围

l、按国家公费医疗规定不能报销的医疗项目、药品、超标床位费、残疾辅助器具、救护车费用以及其他交通费用;

2、因本人打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、违章作业、交通事故、工伤、医疗事故等发生的医药费用;

3、因计划生育手术发生的医药费用;

4、住非定点医疗机构发生的医药费用(急诊除外);

5、因生理缺陷而进行的整容、矫形手术发生的医药费用;

6、XX省规定应当由个人支付的医药费用;

7、不属基本用药目录范围内的药品费用;

8、有他人承担责任而发生的医药费用;

9、因自然灾害造成大范围危重病人抢救而发生的医药费用;

10、不能提供统一规范收据和按规定取得相关补偿资料的医药(本文来自www.weixiu6.com,转载请注明!)费用;

11、治疗期间与病情无关的医药费用,处方与诊断不符的药品费用等;

12、住院期间发生的门诊医药费用;

13、新生儿分娩后因病同期住院治疗出院后,再次入院而发生的医药费用;

14、未经物价和卫生主管部门批准的医院自定项目,新开展的检查、治疗项目和自制药品,以及擅自提高收费标准所发生的一切费用;国家定价的药品,超出规定零售价格收取的费用,其它药品,超出规定价格收取的费用;

15、其它不予支付的诊疗项目和医疗服务设施费用,参照《XX省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》有关规定执行。

第三十三条 对已参合农民在下一保障年度未继续参合者,其家庭账户结余资金不得退还,可继续使用,但不能享受合作医疗其他待遇。

第三十四条 严格执行转诊转院备案登记审批制度

1、XX县可直接转诊,不需要转诊审批。XX县XX县外上级公立医疗机构诊治者,必须进行转诊审批。具体办法是:XX县内定点医院主管医师填写《XX县参合农民转诊转院审批表》,经科主任签字,院合医办审核签注意见,XX县合医管理中心审查备案后,方可外出诊治。对危重病人及疑难病症,因医疗条件和技术水平所限,本医疗机构不能诊治的要及时转诊,以免延误病情,确保医疗安全。

2、XX县外医院就诊的参合农民,XX县合医中心办理外出就医备案登记审批手续。

3、 XX县合医管理中心备案登记,XX县外定点医院住院治疗者,XX县外医院补偿比例减半补偿;XX县外非定点医院住院治疗者一律不予补偿。

4、XX省外务工、经商、上学的参合人员,在外地患病住院(必须住乡级以上公立医疗机构),在住院的7日内由家属持村委出具的外出证明和住院证、合医证、身份证、XX县合医中心办理审批备案手续,特殊情况可电函办理。未办理有关手续者补偿比例减半。

5、对于因危、XX县外医院(乡级以上)住院治疗者,在7日内由其家属持急救住院证明、合医证、身份证、XX县合医中心补办转诊和备案手续。在渡过危险期后,XX县内定点医疗机构治疗,否则,补偿比例减半。

6、严格执行受理凭证填写制度,XX县合医中心进行补偿时,经办人员必须认真填写受理凭证资料(一式两份),受理人必须签字,以免差错现象发生。

第三十五条 县外就医的参合农民,出院后应及时到经办机构办理补偿手续,特殊情况不应超过1个月。对在下一年度的3月30日前仍未送达当年补偿资料的,视为自动放弃合作医疗补偿。

第三十六条 同一农民出现既参加新型农村合作医疗又参加其它商业保险的,因病住院发生的医药费用,在实施补偿时互不影响,独立核算,不得相互抵顶或扣减。县合医管理中心必须用原件进行审核补偿,其它部门用与原件一致的复印件

第三十七条 连续参加合作医疗的农民出现跨年度住院者,如在下年度办理一次出院结算手续者,按上一年度补偿比例与办法办理补偿。如出院后需继续住院并重新办理了入院手续者,出院后按下年度补偿比例与办法办理补偿。

第三十八条 参合患者住院医药费补偿需提供的材料

1、正常住院者

(1)住院医药费统一收据;

(2)住院费用每日清单;

(3)住院病历复印件(县内乡级定点医疗机构不提供)。

(4)入院诊断建议书;

(5)出院证;

(6)合医证、身份证、户口簿原件及复印件。

2、其他情况需附加以下材料 .

a、县外就医的需提供有关审批手续。

b、转诊转院治疗者,需提供转诊转院有关审批手续。

c、住院分娩者,需提供新生儿出生医学证明复印件。

d、在外急诊者,需提供急诊医院证明。

e、委托家属或他人办理者,需提供委托书及被委托代理人身份证件。
第六章 定点医疗机构的管理

第三十九条 定点医疗机构是指经卫生行政部门审核确定,按照新农合有关规定,为参合农民提供疾病的诊断、治疗、保健等服务的医疗机构。

第四十条 卫生行政部门要认真落实《XX省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》,严格执行定点医疗机构准入及年检制度,对定点医疗机构实行动态管理,县合医管理中心负责定点医疗机构的日常监管工作。定点医疗机构确定实行方便农民就诊,技术功能合理,机构属性平等的基本原则。凡取得医疗机构执业许可证,业务管理规范,相关手续正规(XX省级财政厅印制的住院统一收据、一日费用清单等)的各级医疗卫生机构均可申请成为新型农村合作医疗定点医疗机构。XX县卫生行政部门审核合格确定后,向社会公布。XX县合医管理中心签订医疗服务合同后,方可承担新农合有关补偿任务。

第四十一条 定点医疗机构在接诊参合患者时,相关人员必须坚持先验证、登记,后处置的原则(急诊除外)。乡以上定点医疗机构必须设置新农合专门科室,配备专职人员,负责新农合相关工作。XX县合医中心直接管理,对参合农民在住院期间的医疗服务进行全程跟踪监督管理。参合农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写每日清单并由患者本人或其家属签字,未经患者本人或家属签字的医药费用不予补偿,患者有权拒付。

第四十二条 定点医疗机构要加强医疗设施建设,加强人员的培训和管理,完善落实各种诊疗规范和管理制度。严格执行相关政策,严格按照规定的医疗技术项目规范诊疗,因病施治、合理用药、合理检查;对大型医疗检查和自费药品的应用实行审批制度;临床上首选药品应为国产药品,不随意使用进口药品;不开大处方、人情方、“搭车”药;不滥用药、不滥开大型检查项目和重复检查项目;不随意放宽出入院标准,正确引导农民合理就医。各定点医疗机构要严格按照《XX省医疗服务收费标准》收费,规范出院带药标准(出院当日可带一天液体量,口服药不超三日量,,慢性病患者用药不超两周量),发现违规者严肃处理,直至取消定点医疗机构资格。各定点医疗单位要增强服务功(本文来自www.weixiu6.com,转载请注明!)能,提高服务质量,为参合农民提供良好的医疗服务。

第四十三条 各定点医疗单位要严格进行初审,并实行出院当日现场垫付补偿。凡不实行出院当日现场垫付补偿或因工作不负责任,将不予补偿费用予以补偿,XX县合医管理中心复审发现后,予以拨回拒付。其中,已经补偿的范围外费用由定点医疗机构和派驻经办人员共同承担,其中,定点医疗机构负担80%,派驻经办人员负担20%。

第四十四条 参合农民住院,因病情需要,确需大量使用新农合目录外药品和诊疗项目的,必须事先征求患者或家属意见,可签订同意书,以免发生纠纷,发生的费用由患者全部承担。由患者不同意使用而发生的新农合范围外医药费用,定点医疗机构负担100%。特殊检查服务项目、重复检查项目必须经患者签名同意后方可使用。如未经患者签名,或虽有患者签名、但违反第四十二条规定用药和检查,其所发生的费用由定点医疗机构自行负担。

第四十五条 定点医疗机构要单独建立合作医疗资金收付科目,实行计算机联网管理。做到日清月结,一月一上报,一月一结账。

第四十六条 定点医疗机构实行年检制度及不定期抽检制度。经考核合格的定点医疗机构,将作为下一年度确定定点资格的依据;不合格且经整改后仍不达标的,将取消定点资格。

第七章 合作医疗的监督


第四十七条 县新型农村合作医疗监督委员会负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。

第四十八条 县合医中心要建立举报投诉制度,在每一个定点医疗机构设立举报箱,向社会公布投诉电话,对举报投诉做好详细记录,由专人负责调查处理,及时将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人,并向新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会报告,对投诉事项要在30个工作日内给予回复。

第四十九条 县合医中心定期向新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会报告合作医疗基金的收支情况,主动接受监督。

第五十条 卫生、财政部门要定期对合作医疗基金的筹集、使用等情况进行监督检查,审计部门每年要对合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

第五十一条 县合医管理中心建立和完善合作医疗信息管理系统,对合作医疗的有关信息按职责收集、整理、分析、上报。县合医管理中心与定点医疗机构实行计算机联网管理,对定点医疗机构的入、出院病人及住院医疗费用的支付情况进行动态监控。

第五十二条 XX县合医管理中心提供本单位合作医疗基本用药和医疗服务项目价格,以便补偿复审时核查。

第五十三条 县合医管理中心要加强对定点医疗机构的日常监管,XX县新农合药品招标制度有关规定,不在招标公司购进或随意抬高药价,损害参合农民利益的,县合医管理中心对药价虚高部分不予补偿;情节严重的,可暂停该定点医疗机构的合作医疗补偿,促其整改合理后,再予以恢复。

第五十四条 合作医疗基金运行情况实行公示制度。定点医疗机构要定期或不定期对新农合收费项目及价格,补偿范围及标准,补偿人次及金额等情况进行公示,接受社会和群众监督。各村委会也要把参合农民住院就医作为村务公开的重要内容之一,至少每季度张榜公布一次,接受村民的监督。

第五十五条 建立医疗费用通报和警示告诫制度。县合医管理中心要对辖区内定点医疗机构的医疗费用定期进行分析评估,随时掌握医疗费用动态,对及时公布各级各类定点医疗机构的费用信息。为保证合作医疗基金的安全运行,县合医管理中心可根据住院次均费用及日均费用限制标准,对超标的单位发出警示告诫通报。

第八章 考核与奖惩


第五十六条 县新型农村合作医疗管理委员会负责组织对本辖区合作医疗工作进行考核。对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人,由政府予以表彰。

第五十七条 参加合作医疗的农民有下列行为之一者,除向其追回已补偿的医药费用外,取消当年全部家庭成员的合作医疗住院补偿资格,视其情节轻重,给予批评教育;构成犯罪的,移交司法机关处理。

1、将本人合医证转借他人就诊的;

2、开虚假医药费收据、处方冒领合作医疗补偿资金的;

3、因本人原因,不遵守合作医疗制度,造成医疗费用不能补偿而无理取闹的;

4、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的;

5、利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;

6、其它违反合作医疗管理规定的行为。

第五十八条 合作医疗经办机构的工作人员有下列行为之一者,XX县XX县卫生局责令改正,视其情节轻重,对其给予通报批评或行政处分,并追缴非法所得和给予一(本文来自www.weixiu6.com,转载请注明!)定的经济处罚;构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。

1、工作严重失职或违反财经纪律造成合作医疗基金损失的;

2、贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的;

3、擅自更改参加合作医疗人员资料的;

4、伙同参合农民一起非法套取合作医疗补偿基金的;

5、制造虚假《合医证》行为;

6、对参合农民进行吃、拿、卡、要行为;

7、其它违反合作医疗管理规定的行为。

第五十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,XX县XX县卫生局责令改正,视其情节轻重,对其进行通报批评,并责令限期整改,拒不整改或整改无效的,取消其定点资格。对有关医务人员取消其合作医疗处方权,并建议单位对其作出相应的党纪政纪处分;构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。

1、对合作医疗工作管理措施不到位,违规行为时常发生,影响合作医疗工作正常进行的;

2、不严格执行合作医疗基本诊疗目录,药品目录和服务标准,分解收费,乱收费,不严格执行国家物价政策的;

3、不严格执行诊疗规范,不坚持首院、首科、首诊负责制,推诿病人,随意转诊,随意放宽入院指征,随意检查的;

4、不严格执行合作医疗有关政策规定,虚开票据,造成合作医疗资金损失的;

5、医务人员不验证、登记、诊治而补偿费用或为冒名就医者提供方便的;

6、违反合作医疗用药规定,开人情方、大处方、假处方的;

7、利用工作之便搭车开药,或与患者联手造假,将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的;

8、未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的;

9、由未取得新农合处方权的医务人员(无执业助理医师或执业医师资格)造成违规补偿的,其损失由相关定点医疗机构自行承担;

10、其它违反合作医疗管理规定的行为。

第九章 附则


第六十条 XX县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第六十一条 本实施方案从发文之日起执行。原柳政办发[201x]54号《XX县新型农村合作医疗制度实施方案》同时停止执行。


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