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赔偿申请书(供向赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会申请赔偿时用)

日期:10-21| 味学网| http://www.weixiu6.com |行政法律文书 |人气:339

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赔偿申请书
  (供向赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会申请赔偿时用)

  赔偿请求人……(姓名、住址等基本情况)。

  (如是法人或其他组织的,应写明:赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址)

  被请求赔偿义务机关……(名称)

  (向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定,有复议机关的,还应当写明复议机关名称)

  赔偿请求人……(姓名、名称)因……(申请赔偿案由)请求××××(赔偿义务机关名称)……

  (申请赔偿的具体要求)。

  (事实与理由:……)。

  (向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定的,还须写明赔偿义务机关的确认、决定或复议机关复议情况)

  此致

  ××××(赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会名称)

  附:在关法律文书及证明材料

  赔偿请求人(签名或盖章)
  ××××年××月××日


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